Пузырный занос

Проблемы

Одной из серьезных патологий, развивающихся во время беременности, является гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН) – собирательный термин для трофобластических заболеваний, к которым также относятся хориокарцинома, трофобластическая опухоль плацентарной площадки и эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Что это такое?

Рисунок 1. Наглядное отличие развития нормальной беременности от пузырного заноса

Наиболее частой формой ГТН является пузырный занос (hydatidiform mole, молярная беременность) – патология плаценты, которая характеризуется значительным разрастанием ворсин хориона в виде пузырей с жидкостью. Исторические данные свидетельствуют, что пузырный занос был описан еще Гиппократом, который связывал причину этого состояния с употреблением беременной женщиной грязной (болотной) воды. В 1752-м году William Smelie указал на схожесть патологического хориона с виноградной гроздью, в которой ягоды имеют разные размеры.

В соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ 10) заболеванию присвоен код О01.0. В Северной Америке и странах Европы частоты США частота встречаемости пузырного заноса колеблется от 60 до 120 случаев на 100,000 беременностей. В США частота составляет 1 случай на 1200 беременностей, в странах со средним и низким уровнем дохода количество существенно возрастает – 1 случай на 100 беременностей в Индонезии, 1 на 200 в Мексике.

При исследовании абортивного материала у ирландских женщин с потерями в первом и втором триместрах беременности частота встречаемости полного пузырного заноса составляла 1 случай на 1945 женщин, частичного – 1 на 695 беременностей. Среди женщин Украины и России частота развития составляет 1 случай на 150-200 беременных.

Причины появления

Развитие патологии связано с несколькими причинами:

  • оплодотворение сперматозоидом дефектной яйцеклетки, не имеющей хромосомного набора, что приводит к удвоению отцовских хромосом с образованием нежизнеспособной зиготы;
  • оплодотворение яйцеклетки осуществляется двумя сперматозоидами, что сопровождается аномальным увеличением хромосомного набора.

Считается, что дефицит белка животного происхождения и каротина повышают риск развития пузырного заноса. К известным факторам риска также относятся:

  • возраст матери старше 35-ти лет – риск возрастает в 5-10 раз;
  • юный возраст матери – чаще всего до 20-ти лет;
  • молярная беременность в анамнезе – риск возрастает на 1-2%;
  • спонтанные выкидыши, замершая беременность, бесплодие в прошлом;
  • курение.

Японские ученые выявили гомозиготную нонсенс-мутацию в гене NLRP7, локализованном на длинном плече 19 хромосомы (19q13.4) , которая ассоциируется с риском повторно развивающейся патологии при последующих беременностях.

Какие формы бывают?

Выделяют четыре основных формы пузырного заноса:

  1. Полный;
  2. Неполный (частичный);
  3. Инвазивный или деструирующий (chorioadenoma destruens);
  4. Персистирующий – характеризуется рецидивирующим течение и считается редкой формой (0,2-0,5% случаев).

Полный пузырный занос не содержит фетальной ткани и хромосомный набор зиготы в 90% случаев составляет 46 ХХ, в 10 % – 46 ХY. Полная форма развивается в том случае, если яйцеклетка не имеет своих хромосом. Выделяют два типа полного заноса:

  1. Андрогенный (гомо- и гетерозиготный), когда происходит удвоение отцовских хромосом;
  2. С присутствием хромосом от обоих родителей – встречается крайне редко. При этом типе полного пузырного заноса не происходит экспрессии генов матери.

Частичная или неполная форма отличается наличием фетальной ткани, при этом оплодотворение яйцеклетки осуществляется двумя сперматозоидами и хромосомный набор становится триплоидным 69,XXX или 69,XXY. Неполная форма встречается чаще всего. Инвазивный занос имеет гистологические признаки простого заноса, однако сопровождается поражением миометрия матки с развитием некроза, кровотечения и, в тяжелых случаях, метастазов в легкие.

Читайте также  Болеть или не болеть: Как влияет простуда на овуляцию?

Признаки пузырного заноса

При полной форме заноса основным симптомом является кровотечение из влагалища, вызванное отделением измененного хориона от децидуальной оболочки – симптом встречается в 50% случаев. Размеры полости матки при пузырном заносе увеличиваются из-за скопления в ней большого количества крови, часть кровянистых выделений может приобретать темный оттенок. К другим симптомам относятся:

  1. Гиперемезис или неукротимая рвота – развивается вследствие крайне высоких показателей хорионического гонадотропина (ХГЧ) в крови. На раннем сроке беременности в 5-9 недель рвота возникает у 4% женщин, после 10-ти недель – у 23%;
  2. Гипертиреоидизм – следствие стимуляции щитовидной железы высокими концентрациями ХГЧ при пузырном заносе. Проявляется раздражительностью, нарушениями сна, тремором рук, учащенным сердцебиением, утомляемостью. Наблюдается у 3,7% женщин после 10-ти недель гестации.

Неполный занос проявляется признаками выкидыша, а именно кровотечением из влагалища и отсутствием сердцебиения плода. Если развивается инвазивная форма с метастазированием, симптомы включают боль в животе, гематурию (выделение крови с мочой), выделение крови при кашле (если метастазы в легких).

Важно! В большинстве случаев, ранним симптомом пузырного заноса являются кровянистые выделения и кровотечение из влагалища, нередко с  пузырьками, представляющими собой частицы ворсин хориона.

Уровень ХГЧ

Самым важным лабораторным критерием пузырного заноса является уровень ХГЧ в крови, так как именно этот гормон вырабатывает плацента. Повышение уровня ХГЧ более 100,000 мЕд/мл свидетельствует о высокой вероятности патологии. После завершения беременности показатели ХГЧ крови в норме снижаются на протяжении 7-10 дней,  если же этого не происходит, необходимы дополнительные исследования. В редких случаях при пузырном заносе показатели ХГЧ могут быть в пределах нормы

Сложность диагностики при беременности с помощью ХГЧ заключается в повышении его уровня с прогрессированием беременности, поэтому необходимо ориентироваться на уровни, характерные для определенных сроков гестации. Например, в сроке 9-12 недель показатели ХГЧ колеблются от 26,000 до 288,000 мЕд/мл.

Последствия и осложнения

Примерно у 20% женщин с полной формой пузырного заноса и у 2-3% с неполной развивается хорионкарцинома – наиболее злокачественная опухоль из трофобласта. Легочные метастазы выявляют у 4-5% пациенток с полной формой и крайне редко – при неполном заносе. Риск ее развития повышается при наличии следующих факторов:

  1. Возраст женщины старше 35-40 лет.
  2. Уровень ХГЧ выше 100,000 мЕд/мл.
  3. Развитие эклампсии, гипертиреоидизма и двухсторонних лютеиновых кист яичников.

Если диагноз пузырного заноса подтвержден, необходимо провести хирургическое удаление из полости матки ткани трофобласта и в дальнейшем проводить измерения ХГЧ в крови, который должен снижаться.

По данным исследования Vargas и соавторов, у женщин с молярной беременностью в анамнезе исходы последующих беременностей не отличаются от таковых в общей популяции. При наличии двух беременностей с пузырным заносом в анамнезе шанс его развития в будущем возрастает на 15-20%. Риск развития патологии в будущем после одного случая в анамнезе составляет 1,2-1,4%.

Диагностика на ранних сроках беременности

Выделяют два основных способа определения молярной беременности – по уровню ХГЧ в крови и с помощью ультразвуковой диагностики (УЗИ). Если необходимо, используют дополнительные методы для постановки диагноза.

Занос на УЗИ

Современные ультразвуковые аппараты с высоким разрешением позволяют визуализировать молярную беременность на ранних сроках (в первом триместре) до появления каких либо клинических симптомов (рисунок 1,2). При ультразвуковом исследовании для заноса характерен признак «снежной бури», который возникает вследствие отека и кистозной трансформации ворсин хориона. Как правило, матка имеет большие размеры, не соответствующие сроку беременности.

Читайте также  Воспаление яичников при овуляции
Рисунок 2. Молярная беременность (пузырный занос).
Рисунок 3. Пузырный занос с плодом в полости матки.

Важно! Если с помощью УЗИ подтвердили молярную беременность, дополнительно рекомендуется проведение ренгтенологического исследования грудной клетки, так как метастазирование происходит преимущественно в легкие.

Так пузырный занос выглядит на УЗИ (видео).

Анализы

В пользу трофобластической неоплазии, в том числе пузырного заноса, свидетельствуют следующие изменения уровня ХГЧ:

  • концентрация в крови более 100,000 мЕд/мл;
  • концентрация значительно выше, чем для указанного срока беременности;
  • после завершения беременности показатели не снижаются или увеличиваются.

Другие анализы при подозрении молярной беременности включают:

  • общий анализ крови – определяется анемия и коагулопатия;
  • определение гормонов щитовидной железы – тироксина;
  • определение ферментов печени – аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы;
  • уровни ингибина А и активина А – как правило отмечается их повышение в 7-10 раз по сравнению с показателями при нормально протекающей беременности.

Дифференциальную диагностику проводят в зависимости от наличия метастазов. После выскабливания из полости матки содержимого, проводят его гистологическое исследование, позволяющее установить доброкачественный процесс или нет. В дальнейшем проводят измерение ХГЧ несколько месяцев подряд.

Методы лечения

Лечение сводится к хирургическому удалению пузырного заноса и медикаментозному лечению (химиотерапии) при выявлении злокачественного процесса при гистологическом исследовании.

Выскабливание полости матки

После чистки полости матки от содержимого, проводят определение уровня ХГЧ еженедельно, показатели которого снижаются постепенно до нормальных значений через 8-12 недель после кюретажа (медицинского аборта). Если концентрация снижается, никаких более вмешательств не нужно, в том числе медикаментозного лечения. Как только уровень ХГЧ снизился до показателей 3-4 недель беременности, его нужно определять каждый месяц на протяжении следующих шести месяцев. Если показатели не снижаются или, наоборот, растут, подозревают злокачественное течение.

Химиотерапия

Клинические рекомендации включают назначение метотрексата женщинам, у которых ХГЧ не снижается или растет после завершения беременности. В процессе лечения каждую неделю измеряют уровень гормона и, после нормализации показателя, на протяжении шести недель продолжается химиотерапия и наблюдение у онколога. В подавляющем большинстве случаев злокачественная форма (даже с наличием метастазов) полностью излечивается  и женщина может иметь детей в будущем.

Беременность после пузырного заноса

Рекомендуется предохраняться от беременности не менее 6-12 месяцев, наблюдаться у онколога и регулярно проверять уровень ХГЧ в крови. Даже после химиотерапии метотрексатом большинство женщин могут иметь детей в будущем.

Проводятся исследования по изучению частоты возникновения молярной беременности в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в том числе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Перед процедурой ЭКО проводится тщательный отбор яйцеклеток, что должно существенно снижать риск их дефектов. Однако случаи пузырного заноса при беременности после ВРТ все же редко встречаются и необходимы дополнительные исследований в этой области.

Профилактики пузырного заноса не существует, так как патология является результатом дефектного зачатия, которое предсказать невозможно.

Что нужно запомнить?

  1. Пузырный занос является тяжелым осложнением беременности, который входит в группу заболеваний периода гестации – трофобластической неоплазии и встречается в 1 случае на 150-200 беременностей среди европейских женщин.
  2. Причины развития связаны с хромосомными аномалиями плодного яйца. Известные факторы риска включают возраст старше 35-ти лет, юный возраст женщины, дефицит каротина и животного белка в рационе.
  3. Наиболее часто развивается неполная форма, в 15-20% случаев – полная. Выделяют также деструирующую или инвазивную форму, при которой происходит поражение миометрия и соседних органов.
  4. Самыми частыми симптомами являются кровянистые выделения из влагалища: от ярко красных до темных.
  5. Показатель ХГЧ является главным лабораторным параметром. При его уровне в крови более 100,000 мЕд/мл следует заподозрить молярную беременность.
  6. Пузырный занос может становиться злокачественным, что приводит к развитию хорионкарциномы – одной из самых агрессивных опухолей, которая быстро метастазирует в легкие, головной мозг и другие органы. К счастью, развивается она редко – в 2-5 % случаев и поддается терапии.
  7. Диагностика проводится с помощью ультразвуковой диагностики, определения уровня ХГЧ.
  8. Лечение заключается в выскабливании полости матки и химиотерапии только на основании показателей ХГЧ.
  9. После пузырного заноса рекомендуется предохраняться от беременности не менее 6-12 месяцев, наблюдаться у онколога и регулярно проверять уровень ХГЧ в крови. Даже после химиотерапии метотрексатом большинство женщин могут иметь детей в будущем.
Читайте также  Метроррагия: характеристика и методы лечения

Литература

  • Schorge JO, Goldstein DP, Bernstein MR, Berkowitz RS. Recent advances in gestational trophoblastic disease. J Reprod Med. 2000 Sep. 45(9):692-700.
  • Atrash HK, Hogue CJ, Grimes DA. Epidemiology of hydatidiform mole during early gestation. Am J Obstet Gynecol. 1986 Apr. 154(4):906-9.
  • Grimes DA. Epidemiology of gestational trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol. 1984 Oct 1. 150(3):309-18.
  • Jeffers MD, O’Dwyer P, Curran B, Leader M, Gillan JE. Partial hydatidiform mole: a common but underdiagnosed condition. A 3-year retrospective clinicopathological and DNA flow cytometric analysis. Int J Gynecol Pathol. 1993 Oct. 12(4):315-23.
  • Ito Y, Maehara K, Kaneki E, et al. Novel nonsense mutation in the NLRP7 gene associated with recurrent hydatidiform mole. Gynecol Obstet Invest. 2015 Nov 26.
  • Lurain JR, Brewer JI, Torok EE, Halpern B. Natural history of hydatidiform mole after primary evacuation. Am J Obstet Gynecol. 1983 Mar 1. 145(5):591-5.
  • Goto S, Yamada A, Ishizuka T, Tomoda Y. Development of postmolar trophoblastic disease after partial molar pregnancy. Gynecol Oncol. 1993 Feb. 48(2):165-70.
  • Cheung AN, Khoo US, Lai CY, et al. Metastatic trophoblastic disease after an initial diagnosis of partial hydatidiform mole: genotyping and chromosome in situ hybridization analysis. Cancer. 2004 Apr 1. 100(7):1411-7.
  • Menczer J, Girtler O, Zajdel L, Glezerman M. Metastatic trophoblastic disease following partial hydatidiform mole: case report and literature review. Gynecol Oncol. 1999 Aug. 74(2):304-7.
  • Mangili G, Garavaglia E, Cavoretto P, Gentile C, Scarfone G, Rabaiotti E. Clinical presentation of hydatidiform mole in northern Italy: has it changed in the last 20 years?. Am J Obstet Gynecol. 2008 Mar. 198(3):302.e1-4.
  • Soto-Wright V, Bernstein M, Goldstein DP, Berkowitz RS. The changing clinical presentation of complete molar pregnancy. Obstet Gynecol. 1995 Nov. 86(5):775-9.  Sun SY, Melamed A, Goldstein DP, et al. Changing presentation of complete hydatidiform mole at the New England Trophoblastic Disease Center over the past three decades: does early diagnosis alter risk for gestational trophoblastic neoplasia?. Gynecol Oncol. 2015 Jul. 138 (1):46-9.
  • Agarwal R, Teoh S, Short D, et al. Chemotherapy and human chorionic gonadotropin concentrations 6 months after uterine evacuation of molar pregnancy: a retrospective cohort study. Lancet. 2012 Jan 14. 379(9811):130-5.
  • Batorfi J, Vegh G, Szepesi J, et al. How long should patients be followed after molar pregnancy? Analysis of serum hCG follow-up data. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Jan 15. 112(1):95-7.
  • Feltmate CM, Batorfi J, Fulop V, et al. Human chorionic gonadotropin follow-up in patients with molar pregnancy: a time for reevaluation. Obstet Gynecol. 2003 Apr. 101(4):732-6.
Оцените статью
Добавить комментарий